Goianésia - As disputas entre usuários e operadoras de planos de saúde têm ocupado cada vez mais espaço no Judiciário brasileiro. Dados recentes mostram que, em uma década, as ações envolvendo a saúde suplementar cresceram 122%, percentual superior ao registrado nas demandas relacionadas ao sistema público, que avançaram 42% no mesmo período.
O cenário tem intensificado os debates sobre a relação contratual entre empresas e beneficiários, além de levantar questionamentos sobre a frequência das negativas de cobertura. Para o advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde, os processos são, na maioria das vezes, consequência de problemas que não foram solucionados pelas vias administrativas.
Queixas à ANS cresceram quase 400%
Segundo Gustavo Clemente, um dos indicadores mais relevantes é o aumento das reclamações apresentadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“O dado mais relevante é o crescimento de 395% nas queixas à ANS por negativas de cobertura entre 2016 e 2026, o que indica que o conflito não surgiu nos tribunais. Ele já chegou lá após passar sem resolução pelos canais administrativos”, afirmou.
De acordo com o especialista, as recusas mais frequentes envolvem internações, cirurgias e tratamentos oncológicos, situações em que os pacientes normalmente esperam contar com a assistência prevista em contrato.
“O padrão dessas negativas são recusas a internações, cirurgias e tratamentos oncológicos com cobertura contratualmente esperada. Isso nos leva a crer que existe um uso sistemático da negativa como instrumento de gestão de custo de curto prazo. Negando, o custo cai”, explicou.
Saúde suplementar está entre os temas mais recorrentes da Justiça
Levantamentos do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) apontam que os conflitos envolvendo planos privados de assistência médica figuram entre os assuntos mais frequentes nos tribunais brasileiros. Milhares de processos em tramitação tratam do cumprimento de contratos e da garantia de cobertura aos beneficiários.
Conforme Gustavo, a elevada quantidade de decisões favoráveis aos consumidores não decorre de uma predisposição dos magistrados, mas das características das ações apresentadas.
“Essa taxa não é atribuída a viés judicial, mas sim ao perfil das negativas que chegam a juízo. Em sua grande maioria, envolvem procedimentos listados no rol da ANS ou previstos em contrato, o que torna a condenação consequência direta do descumprimento normativo ou contratual”, destacou.
Liminares refletem urgência dos casos
Outro aspecto que chama atenção é o grande número de decisões liminares concedidas pelos magistrados. Segundo o especialista, cerca de 70% dos julgamentos ocorrem de forma antecipada, diante do risco imediato à saúde dos pacientes.
“O fato de 70% das decisões serem liminares reforça esse diagnóstico. Os magistrados reconhecem com frequência tanto a verossimilhança do direito quanto o risco imediato ao paciente”, observou.
Para o advogado, se a maioria das demandas envolvesse tecnologias sem comprovação científica ou procedimentos realmente excluídos dos contratos, a proporção de decisões favoráveis seria significativamente menor.
“Se as negativas recaíssem predominantemente sobre tecnologias sem evidência consolidada ou tratamentos genuinamente fora do escopo contratual, seria razoável esperar uma taxa de procedência muito menor”, acrescentou.
Crescimento dos processos revela falhas na relação entre operadoras e usuários
Especialistas avaliam que o avanço da judicialização da saúde suplementar é resultado de desafios persistentes na relação entre empresas e consumidores. Quando não há solução por meio dos canais administrativos, recorrer à Justiça acaba sendo a alternativa encontrada por pacientes que dependem de procedimentos considerados essenciais.
Na avaliação de Gustavo Clemente, os indicadores atualmente observados ajudam a compreender a origem e a natureza dos conflitos que têm chegado aos tribunais brasileiros, evidenciando a necessidade de maior efetividade na garantia dos direitos dos beneficiários.
