Goianésia- O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu novos critérios para a cobertura de tratamentos médicos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão muda o jogo para pacientes, planos de saúde e hospitais, exigindo que as operadoras deem mais justificativas antes de recusar um procedimento.
A mudança acaba com a possibilidade de negativa automática com base apenas na ausência do tratamento no rol. Agora, os planos de saúde precisam analisar cinco pontos específicos definidos pelo STF para validar ou não um pedido.
O advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde e presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás, explica as implicações jurídicas imediatas da decisão.
"Para os planos de saúde, o que muda é que eles não podem mais simplesmente negar um determinado tratamento porque ele não consta no rol da ANS. Agora, há critérios específicos e muito bem delineados para isso. Eles terão que se restringir a analisar se esses cinco critérios estão muito bem documentados e fundamentados. Se estiverem, não poderão negar a autorização", explica Clemente.
A maior novidade, segundo o especialista, é o novo papel dado aos prestadores de serviço. "A principal implicação jurídica para os hospitais é que eles deixam de ser meros prestadores de serviço e passam a ter um papel de agente estratégico e facilitador na cadeia de autorização dos tratamentos. Toda a prova documental para cumprir os cinco pontos exigidos fica a cargo da instituição," ressalta o advogado.
Com a nova interpretação, os hospitais terão maior responsabilidade no processo de documentação dos tratamentos fora do rol da ANS. Isso exige mudanças operacionais imediatas e maior qualificação das equipes.
Gustavo Clemente pontua que a adaptação exigirá investimento e reestruturação: "Para que os hospitais possam garantir que a documentação atenderá os cinco critérios criados pelo STF, serão necessários uma reestruturação e um aprimoramento dos processos internos. É preciso investimento em treinamento das equipes médicas, assistenciais e administrativas. Toda documentação tem que ser muito robusta e conter uma justificativa técnica aprofundada."
Apesar de a decisão poder gerar um aumento inicial no número de ações judiciais, enquanto o setor se adapta, a expectativa é que, no médio e longo prazo, a medida traga mais previsibilidade e reduza os litígios entre pacientes e operadoras de saúde.
"A médio e longo prazo, à medida que a jurisprudência se consolidar, os critérios se tornarão mais claros e aplicáveis, e a tendência é de redução do volume de litígios," avalia Clemente. Ele alerta que as operadoras que se recusarem a cobrir os tratamentos sem uma justificativa plausível sofrerão as consequências. "Poderão sofrer indenização por danos morais, indenização por danos materiais e até sanções administrativas pela ANS," conclui.
